Oscar
Fundador de Ildefonso Zuloaga
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- Abr 15, 2020
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Le Fort III es una cirugía invasiva que avanza el hueso maxilar y los huesos cigomáticos hacia delante y arriba para corregir la distrofia craneofacial.
Una fractura Le Fort III incluye la fractura de la unión nasofrontal, fracturas bilaterales a través de la zona de la sutura frontocigomática y probables fracturas del arco cigomático. También se denominan disyunción craneofacial.
Este suele tratarse en gente con deformidades (especialmente gente con síndrome de Crouzon), aunque también puede tratarse en gente no deforme. A día de hoy hay pocos cirujanos dispuestos a realizar esta operación, pero probablemente este numero aumentará con los años.
Se debe realizar con un avance de mandíbula basicamente por la siguiente razon:
Antes y después con avance de mandíbula: Antes y despues sin avance de mandíbula:
Todas estas fracturas pueden abordarse mediante una incisión coronal.
Una segunda opción incluye una combinación de incisiones bilaterales en el párpado superior para tratar la fractura en la sutura fronto-cigomática, combinada con una incisión glabelar para abordar la zona nasofrontal si el cirujano está seguro de la reducción y opta por no colocar placas en las fracturas del arco cigomático.
Una tercera opción es incluir una combinación de incisiones en el párpado superior, combinada con una incisión glabelar, combinada con un abordaje preauricular para colocar la placa del arco cigomático. Esta combinación también evita realizar una incisión coronal.
Una incisión glabelar puede ser particularmente deseable en un paciente de edad avanzada que suele tener líneas de expresión en la zona de la glabela, o en un paciente que lleva gafas, donde la montura de las gafas puede ayudar a cubrir la incisión glabelar.
Reducción:
En primer lugar, se fijan las barras de arco a la dentición.
Tras la exposición de los segmentos de la fractura mediante abordajes adecuados, las fracturas deben movilizarse para permitir la reducción y la fijación.
Instrumentos:
-Pinzas de desimpactación de Rowe:
Hay una para cada lado, y permiten un movimiento total preciso del medio de la cara o del maxilar impactados.
-Ganchos para hueso:
Según el lugar donde se realice se emplea diferente gancho.
Gancho de reducción (Gancho Stromeyer): Este es muy versátil para la reducción transoral y transcutánea de las fracturas laterales faciales.
Su principal función es la reducción de fracturas del cigoma o del arco cigomático, para ello se debe insertar por vía transcutánea. La curvatura del Stromeyer se sujeta entre el dedo índice y el pulgar. La punta del gancho se inserta unos 4 cm por debajo del canto lateral, bien directamente a través de la piel o tras una incisión punzante limitada.
Tras la colocación controlada del instrumento, el gancho se coloca por debajo del segmento de la fractura y se puede obtener la reducción tirando en el vector necesario.
-Herramienta de reducción roscada:
Puede ser útil para posicionar correctamente la parte media de la cara.
La punta de la herramienta es autoperforante, por lo que generalmente no es necesario realizar una perforación previa, pero se requiere el apoyo del fragmento móvil para soportar la fuerza resultante de la inserción del instrumento.
El mango en T permite una excelente manipulación de una estructura ósea sólida como el cigoma, en una fractura de Le Fort III. La inserción del instrumento de reducción roscado suele realizarse tras una incisión punzante limitada.
Fijación
Conisderaciones:
Según la calidad y la estabilidad de la reducción, se deciden el número de placas y tornillos, y el diseño de las placas.
Por lo general, la fijación con placas se aplica a las fracturas del arco cigomático, la zona frontocigomática y la unión nasofrontal.
La fijación suele comenzar en el contrafuerte más reducido, teniendo siempre en cuenta cualquier línea de fractura. Si la reducción es satisfactoria, la primera placa puede fijarse introduciendo un número adecuado de tornillos en los orificios de la placa. Debido a los patrones de lesión específicos del paciente, puede estar indicada la fijación provisional con un número limitado de tornillos (en casos especiales, podría considerarse incluso la fijación temporal con alambre). La fijación definitiva debe incluir dos tornillos por lado de la fractura.
Los restantes contrafuertes se abordan de forma similar.
La reducción y fijación completa de las fracturas de Le Fort debe realizarse antes de abordar las fracturas de la pared orbitaria interna.
Si hay alguna fractura orbitaria importante que requiera fijación o colocación de placas, éstas se realizan después de la reducción completa y la estabilización de la fractura de Le Fort III.
Primera placa:
En el caso mostrado, la primera placa se aplica al contrafuerte orbital lateral derecho. En función de la morfología de la fractura, se selecciona una placa de perfil, forma y longitud adecuados, y se le da forma con unas pinzas de flexión.
La placa se coloca con los instrumentos adecuados (p. ej., pinzas, portaplacas, empaquetador de gasa). Se perfora el primer orificio (puede utilizarse una broca con tope) junto a la línea de fractura en la apófisis frontal del cigoma y se introduce un tornillo.
El segundo tornillo se inserta tras la perforación junto a la línea de fractura en el lado opuesto de la fractura.
Si la reducción es satisfactoria en las otras líneas de fractura, se insertan los tornillos restantes (al menos dos tornillos por fragmento de fractura).
Alternativamente, estos dos tornillos pueden insertarse después de que se hayan aplicado todas las demás placas.
Contrafuerte frontocigomático contralateral:
El contrafuerte frontocigomático contralateral se fija de la misma manera que en la imagen anterior.
Placas adicionales (si se requieren)
En el caso de las fracturas aisladas de Le Fort III, la fijación frontocigomática bilateral puede ser suficiente; lo más habitual es que se necesiten puntos de fijación adicionales.
Placa nasofrontal:
Dependiendo del patrón de la fractura, se aplican una o dos placas adecuadas. En este caso ilustrado, se utiliza una placa en Y invertida para una mayor reducción y estabilidad en la fractura nasofrontal.
Placa de arco zigomático:
Si la estabilidad de la morfología de la fractura del paciente requiere una fijación adicional, se pueden aplicar placas en los arcos cigomáticos para restablecer estos contrafuertes sagitales.
La fijación con placas normalmente utiliza placas rectas. Al igual que en otras fracturas, deben colocarse al menos dos tornillos a cada lado de la línea de fractura, siempre que sea posible. El número, la longitud y el tamaño de los tornillos varían según la anatomía del paciente.
En el caso de una fractura del arco cigomático cerca del hueso temporal, puede considerarse la fijación con tornillos (tornillo de posición o tornillo de retraso). Hay que tener cuidado de elegir la dimensión y la longitud correctas del implante para no dañar las estructuras vecinas. En esta zona debe considerarse el uso de brocas con tope de perforación.
Comprobación de la oclusión
Una vez completada la fijación interna, se libera el MMF y se comprueba la oclusión.
Problema:Maloclusión
Si al comprobar la oclusión se produce una mordida abierta y/o una tendencia a la Clase III, uno o ambos cóndilos mandibulares estaban malposicionados en dirección posterior y/o inferior. En estos casos, es necesario retirar las placas óseas, volver a aplicar el MMF y reposicionar de nuevo el complejo maxilomandibular de forma pasiva, asegurándose de que los cóndilos están bien asentados. Se vuelven a aplicar las placas óseas y se verifica la oclusión.
La razón de una maloclusión puede ser el hecho de que las cabezas condilares no se hayan colocado correctamente en sus respectivas fosas glenoideas al fijar el MMF.
Una fractura Le Fort III incluye la fractura de la unión nasofrontal, fracturas bilaterales a través de la zona de la sutura frontocigomática y probables fracturas del arco cigomático. También se denominan disyunción craneofacial.
Este suele tratarse en gente con deformidades (especialmente gente con síndrome de Crouzon), aunque también puede tratarse en gente no deforme. A día de hoy hay pocos cirujanos dispuestos a realizar esta operación, pero probablemente este numero aumentará con los años.
Se debe realizar con un avance de mandíbula basicamente por la siguiente razon:
Antes y después con avance de mandíbula: Antes y despues sin avance de mandíbula:
Todas estas fracturas pueden abordarse mediante una incisión coronal.
Una segunda opción incluye una combinación de incisiones bilaterales en el párpado superior para tratar la fractura en la sutura fronto-cigomática, combinada con una incisión glabelar para abordar la zona nasofrontal si el cirujano está seguro de la reducción y opta por no colocar placas en las fracturas del arco cigomático.
Una tercera opción es incluir una combinación de incisiones en el párpado superior, combinada con una incisión glabelar, combinada con un abordaje preauricular para colocar la placa del arco cigomático. Esta combinación también evita realizar una incisión coronal.
Una incisión glabelar puede ser particularmente deseable en un paciente de edad avanzada que suele tener líneas de expresión en la zona de la glabela, o en un paciente que lleva gafas, donde la montura de las gafas puede ayudar a cubrir la incisión glabelar.
Reducción:
En primer lugar, se fijan las barras de arco a la dentición.
Tras la exposición de los segmentos de la fractura mediante abordajes adecuados, las fracturas deben movilizarse para permitir la reducción y la fijación.
Instrumentos:
-Pinzas de desimpactación de Rowe:
Hay una para cada lado, y permiten un movimiento total preciso del medio de la cara o del maxilar impactados.
-Ganchos para hueso:
Según el lugar donde se realice se emplea diferente gancho.
Gancho de reducción (Gancho Stromeyer): Este es muy versátil para la reducción transoral y transcutánea de las fracturas laterales faciales.
Su principal función es la reducción de fracturas del cigoma o del arco cigomático, para ello se debe insertar por vía transcutánea. La curvatura del Stromeyer se sujeta entre el dedo índice y el pulgar. La punta del gancho se inserta unos 4 cm por debajo del canto lateral, bien directamente a través de la piel o tras una incisión punzante limitada.
Tras la colocación controlada del instrumento, el gancho se coloca por debajo del segmento de la fractura y se puede obtener la reducción tirando en el vector necesario.
-Herramienta de reducción roscada:
Puede ser útil para posicionar correctamente la parte media de la cara.
La punta de la herramienta es autoperforante, por lo que generalmente no es necesario realizar una perforación previa, pero se requiere el apoyo del fragmento móvil para soportar la fuerza resultante de la inserción del instrumento.
El mango en T permite una excelente manipulación de una estructura ósea sólida como el cigoma, en una fractura de Le Fort III. La inserción del instrumento de reducción roscado suele realizarse tras una incisión punzante limitada.
Fijación
Conisderaciones:
Según la calidad y la estabilidad de la reducción, se deciden el número de placas y tornillos, y el diseño de las placas.
Por lo general, la fijación con placas se aplica a las fracturas del arco cigomático, la zona frontocigomática y la unión nasofrontal.
La fijación suele comenzar en el contrafuerte más reducido, teniendo siempre en cuenta cualquier línea de fractura. Si la reducción es satisfactoria, la primera placa puede fijarse introduciendo un número adecuado de tornillos en los orificios de la placa. Debido a los patrones de lesión específicos del paciente, puede estar indicada la fijación provisional con un número limitado de tornillos (en casos especiales, podría considerarse incluso la fijación temporal con alambre). La fijación definitiva debe incluir dos tornillos por lado de la fractura.
Los restantes contrafuertes se abordan de forma similar.
La reducción y fijación completa de las fracturas de Le Fort debe realizarse antes de abordar las fracturas de la pared orbitaria interna.
Si hay alguna fractura orbitaria importante que requiera fijación o colocación de placas, éstas se realizan después de la reducción completa y la estabilización de la fractura de Le Fort III.
Primera placa:
En el caso mostrado, la primera placa se aplica al contrafuerte orbital lateral derecho. En función de la morfología de la fractura, se selecciona una placa de perfil, forma y longitud adecuados, y se le da forma con unas pinzas de flexión.
La placa se coloca con los instrumentos adecuados (p. ej., pinzas, portaplacas, empaquetador de gasa). Se perfora el primer orificio (puede utilizarse una broca con tope) junto a la línea de fractura en la apófisis frontal del cigoma y se introduce un tornillo.
El segundo tornillo se inserta tras la perforación junto a la línea de fractura en el lado opuesto de la fractura.
Si la reducción es satisfactoria en las otras líneas de fractura, se insertan los tornillos restantes (al menos dos tornillos por fragmento de fractura).
Alternativamente, estos dos tornillos pueden insertarse después de que se hayan aplicado todas las demás placas.
Contrafuerte frontocigomático contralateral:
El contrafuerte frontocigomático contralateral se fija de la misma manera que en la imagen anterior.
Placas adicionales (si se requieren)
En el caso de las fracturas aisladas de Le Fort III, la fijación frontocigomática bilateral puede ser suficiente; lo más habitual es que se necesiten puntos de fijación adicionales.
Placa nasofrontal:
Dependiendo del patrón de la fractura, se aplican una o dos placas adecuadas. En este caso ilustrado, se utiliza una placa en Y invertida para una mayor reducción y estabilidad en la fractura nasofrontal.
Placa de arco zigomático:
Si la estabilidad de la morfología de la fractura del paciente requiere una fijación adicional, se pueden aplicar placas en los arcos cigomáticos para restablecer estos contrafuertes sagitales.
La fijación con placas normalmente utiliza placas rectas. Al igual que en otras fracturas, deben colocarse al menos dos tornillos a cada lado de la línea de fractura, siempre que sea posible. El número, la longitud y el tamaño de los tornillos varían según la anatomía del paciente.
En el caso de una fractura del arco cigomático cerca del hueso temporal, puede considerarse la fijación con tornillos (tornillo de posición o tornillo de retraso). Hay que tener cuidado de elegir la dimensión y la longitud correctas del implante para no dañar las estructuras vecinas. En esta zona debe considerarse el uso de brocas con tope de perforación.
Comprobación de la oclusión
Una vez completada la fijación interna, se libera el MMF y se comprueba la oclusión.
Problema:Maloclusión
Si al comprobar la oclusión se produce una mordida abierta y/o una tendencia a la Clase III, uno o ambos cóndilos mandibulares estaban malposicionados en dirección posterior y/o inferior. En estos casos, es necesario retirar las placas óseas, volver a aplicar el MMF y reposicionar de nuevo el complejo maxilomandibular de forma pasiva, asegurándose de que los cóndilos están bien asentados. Se vuelven a aplicar las placas óseas y se verifica la oclusión.
La razón de una maloclusión puede ser el hecho de que las cabezas condilares no se hayan colocado correctamente en sus respectivas fosas glenoideas al fijar el MMF.
